— Как так получилось, что до вас работу врачей никто из независимых экспертов не оценивал?

— На самом деле сейчас все кому не лень оценивают работу врачей, просто это не касается именно медицинского аспекта их работы. Оценивают эксперты страховых компаний: смотрят, соответствует ли лечение медико-экономическим стандартам, которые, однако, никак не относятся к лечению. В стандарте по лечению инфаркта, например, сказано, что врач должен сколько-то раз снять ЭКГ. Если я в первый день поступления пациента зарегистрирую все эти кардиограммы, то получится, что я выполню стандарт. Но в нем не сказано, что я должен посмотреть на кардиограмму и сделать выводы. Еще работу врачей оценивает всякая администрация: Минздрав, Департамент здравоохранения. Но они тоже оценивают не лечение, а удобство, улыбчивость, чистоту, мягкие диваны, отсутствие очередей и прочее. Еще оценивают пациенты и их близкие. Но даже если пациенту кажется, что его хорошо лечили, узнать он это не сможет, так как он в этом ничего не понимает. Особенно это касается кардиологических заболеваний: в кардиологии осложнения могут быть отсроченными. Сейчас полечили неправильно, а последствия этого лечения могут проявиться, например, через месяц. При этом пациенту врач понравился: тетенька милая, улыбалась — «лечили хорошо». Только вот она все назначила неправильно. И этого пациент не узнает. Еще оценивают коллеги. Я как заведующий отделением пишу такую бумагу — «Оценка качества лечения». Фактически я оцениваю сам себя. Еще есть разбор внутрибольничной комиссии по летальным исходам, по ошибкам, тяжелым случаям, но здесь мы тоже сами себя оцениваем. При этом в каждой больнице накапливаются системные ошибки, которые изнутри могут быть не видны. Чаще всего, объяснение такое: «У нас так принято». То есть меня как врача практически никто не оценивает. А мне было бы интересно, чтобы коллеги, которых я уважаю, сказали: «Ты, Алексей Дмитриевич, хороший доктор». Или наоборот: «Ты здесь ошибся, неправильно лечил». И я пойму, что надо меняться. Но этого нет. И я решил создать систему, при которой работу врача оценивают его продвинутые коллеги. Оценивают именно лечение, то, как оно соотносится с современными требованиями.

— Как вы выбирали экспертов?

— Я пригласил знакомых докторов, про которых точно знал, что они очень хорошие. Я видел их на конференциях, совместных лекциях, читал их публикации. Два доктора — мои учителя. Про каждого из наших уже двадцати экспертов я могу сказать много хорошего. Это люди, которые прониклись идеей, что надо повышать качество лечения, и я очень им благодарен. Честь им и хвала: работа в проекте «Как лечили» стала для них общественной бесплатной нагрузкой в их фантастически загруженном графике. Экспертом может стать любой желающий. Вот пишет мне врач: «Я хочу быть у вас экспертом». Я присылаю ему выписку. Врач оценивает, и на основании этой оценки я его привлекаю или нет.

— Что вас может смутить в оценке врача и по каким принципам оцениваются выписки?

— Максимум, что мы можем дать за выписку, это 100 баллов. За разные прегрешения мы отнимаем баллы. Выписка оценивается по трем позициям. Во-первых, оформление: понятно ли написано. Теоретически выписка — это квинтэссенция всего того, что с пациентом происходило в больнице. На практике это нередко выглядит так, будто доктор сделал все, чтобы я не понял, как этого пациента лечили. Нет логики, обоснований. Во-вторых, содержательная часть: как интерпретировали результаты обследований, все ли обследования провели, то ли назначили. Третья часть — это качество лечения, приверженность выполнению клинических руководств. Если за первую часть мы отнимаем максимум 20 баллов, за вторую — 30 баллов, то за третью — 50 баллов. Третья часть самая главная. Ведь клинические руководства — это, собственно, то, на чем основывается выбор лечения врачами в современном мире. Они выработаны экспертами международных или национальных профессиональных научных ассоциаций на основе очень серьезных медицинских доказательств пользы или вреда того или иного лечения.

— В России есть свои руководства?

— Российские в большинстве своем копируются с зарубежных. И это лучшее, что может быть. Еще лучше — это сделать так, чтобы не было никаких российских руководств, только переводы международных. Что говорят люди, которые хотят делать российские рекомендации? Нам нужно ориентироваться на российские условия. Чаще всего подразумевая, что у нас нет каких-то лекарств или дорого выполнять какие-то вмешательства. Вот, например, важное лекарство от аритмии флекаинид в России не зарегистрировано. «Давайте напишем такие рекомендации, — говорят они, — чтобы в них не было флекаинида, его же все равно у нас нет». Но, мне кажется, надо наоборот: указать флекаинид, чтобы на основании рекомендаций экспертов министерство способствовало регистрации в России этого препарата. Надо же тянуться вверх. К счастью, сейчас рекомендации Европейского общества кардиологов быстро переводятся российским обществом, они вполне доступны.

— То есть нет проблемы в том, чтобы узнать, как правильно лечить? Даже языкового барьера.

— Да, если очень захочется, можно узнать, как правильно лечить.

— Есть ли типичные ошибки в лечении, которые вы находите в выписках?

— Обычно это неназначение антикоагулянтов (варфарина или других) пациенту с фибрилляцией предсердий и высоким риском тромбоэмболии, то есть с большим риском инсульта и смерти. Или назначение не тех антикоагулянтов, не в тех дозах и т.д.

Каждую выписку в нашем проекте оценивают два независимых эксперта

— Почему? Это же даже не нововведение.

— И я все время себя спрашиваю почему. Можно оправдывать врачей тем, что их захватывает рутина. С другой стороны, все это так давно известно, что странно этого не делать. Правда, для многих пациентов антикоагулянты слишком дороги. Врач думает, что больной не сможет столько тратить. Тогда по-хорошему в выписке нужно указать: пациент по своей бедности не может покупать сам, но ему нужно, поэтому я прошу врачей поликлиники такому пациенту назначить это лекарство (тогда препарат будет закупаться государством. — Прим. ред.). А пока назначаю ему, как это прописано в рекомендациях, например, аспирин с клопидогрелом. Их необходимо принимать как возможную защиту при невозможности использовать другие антикоагулянты.

— Вы видели, чтобы кто-то так писал?

— Да. В выписках встречаются хорошие обоснования. Мне очень нравятся, например, выписки из 15-й больницы. Там делают прямо резюме, все логично и ясно. Ну там и работают три наших эксперта. Умение объяснить, что ты делаешь, важно для доктора. Нужно составлять выписку так, как ты бы это делал для себя. Если были сомнения, так и пиши: «Были сомнения, можно ли давать аспирин человеку с обострением язвенной болезни желудка, поэтому мы не дали». Ничего стыдного в этом нет, все скажут: «Умница доктор: он хотя бы думал как доктор». Доктора не должны стесняться объяснять свои мысли.

— Как вы защищаетесь от ошибок экспертов?

— Каждую выписку в нашем проекте оценивают два независимых эксперта. Я делаю эти выписки полностью анонимизированными: там нет имени врача, нет никаких данных пациента кроме пола и возраста. Я назначаю экспертами тех, кто явно не связан с той больницей, в которой лечился пациент. По итогам выводится среднее арифметическое. Если оценки двух экспертов близки, мы на этом и останавливаемся. Если сильно расходятся (я для себя решил, что граница — 25 баллов), я привлекаю третьего эксперта. Врачи не только выставляют баллы, но и пишут обоснование (вы можете увидеть, как это выглядит, в разделе «Выписка месяца».

Рейтинги полезны, конечно, и пациентам, которые посмотрев их, могут выбрать, в какую больницу и к какому врачу пойти лечиться, а в какую лучше не ходить. А еще любой пациент может прислать свою выписку в проект «Как лечили» для получения независимой оценки качества лечения

— И на основании этого вы составляете рейтинги врачей и больниц. Кажется, что это полезно в первую очередь пациентам, но вы в основном ориентируетесь на коллег. Почему?

— Врачи будут знать свои ошибки, главврачи выяснят, как работают их доктора. Я даже иногда пишу главврачам: пришлите нам несколько ваших лучших выписок и посмотрите, насколько хороши ваши врачи по сравнению с другими. Так поступил наш эксперт, кардиолог из Самары. Он прислал нам пять случайных выписок своего центра и увидел, какие есть недочеты.

Вместе с тем эти рейтинги полезны, конечно, и пациентам, которые посмотрев их, могут выбрать, в какую больницу и к какому врачу пойти лечиться, а в какую лучше не ходить. А еще любой пациент может прислать свою выписку в проект «Как лечили» для получения независимой оценки качества лечения.

Источник: https://daily.afisha.ru/cities/676-o-tom-kak-ponyat-horosho-li-vas-lechili/