20:42 Аутоиммунные заболевания (Ревматоидный артрит, СКВ). Принципы диагностики и лечения | |
 | |
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, неизвестной этиологии, характеризующееся развитием симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями. Эпидемиология 1) РА страдают ~1% популяции, что составляет примерно 70 млн больных по всему миру. 2) Женщины болеют чаще мужчин (3:1) 3) Поражает все возрастные группы, включая детей 4) 50% больных становятся инвалидами в первые 5 лет от начала заболевания Этиология - НЕИЗВЕСТНА. Потенциальные этиологические факторы: ♦ Вирус Эпштейна-Барр ♦ Лимфотропный Т-клеточный вирус ♦ Человеческий парвовирус B19 Генетическая предрасположенность • Риск возникновения РА, где имеются ревматические заболевания в 5 раз выше, чем в популяции в целом • Устойчивые ассоциации с антигенами HLA I класса и HLA II класса (DR1, DR3, DR4 и др.)
Клинические стадии РА 1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 месяцев; Типичным для РА является поражение II-IV пястно-фаланговых (articulationes metacarpophalangeae), проксимальных межфаланговых суставов кистей (articulationes interphalangeae manus) , лучезапястных суставов (rticulatio radiocarpea), а также II-IV плюсне-фаланговых суставов стоп (articulationes metatarsophalangeae).
Клиническая картина ◘ Боль и припухлость поражённых суставов, в дальнейшем - деформации, подвывихи и анкилозы. ◘ Утренняя скованность в суставах - вынужденное ограничение движений, длительность зависит от выраженности синовита. Утренняя скованность более 1 часа - важный диагностический признак ревматоидного артрита. Деформация суставов кисти при РА ("ласты моржа")
Ревматоидные узелки
Лабораторная диагностика ♦ анемия ( нормо- и гипохромная); ♦ повышение СОЭ и C-реактивного белка; ♦ наличие диагностических титров ревматоидного фактора (РФ); ♦ наличие антицитруллиновых антител (АЦЦП); ♦ повышение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-альфа). Индекс активности РА DAS28-4 (4 параметра) = 0,56 х sqrt(ЧБС28) + 0,28 х (ЧПС28) + 0,70 х ln(СОЭ) + 0,014 х ОСЗ ЧБС - число болезненных суставов из 28 оцениваемых; ЧПС - число припухших суставовиз 28 оцениваемых; СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/час); ОСЗ - общее состояние здоровья (по визуальной аналоговой шкале ВАШ). 0 = ремиссия (<2,6), 1 = низкая (2,6-3,2), 2 = средняя (3,3-5,1), 3 = высокая (>5,1). Онлайн-калькулятор DAS на сайте www.das-score.nl Основные диагностические лабораторные маркеры РА 1) IgM ревматоидный фактор (РФ) - аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG Метод определения - Латекс-тест(реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса): в норме <1:40
2) Антитела к циклическому цитруллинированному петиду (АЦЦП) - антитела взаимодействующие с синтетическими пептидами, содержащими аминокислоту - цитруллин
Клиническое значение: ♦ Диагностика раннего РА ♦ Подтверждение диагноза серонегативного РА ♦ Предиктор тяжелого деструктивного поражения суставов при РА Инструментальная характеристика ревматоидного артрита: неэрозивный и эрозивный 1.УЗИ суставов и периартикулярных тканей 2. МРТ - "костный отек" 3. Рентгенографический метод
Диагностические критерии РА: 1) Утренняя скованность не менее 1 часа 2) Артрит 3-х и более суставов 3) Артрит суставов кистей 4) Симметричный артрит 5) Ревматоидные узелки 6) Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови 7) Рентгенологические признаки РА Диагноз ревматоидный артрит ставится при наличии 4 и более критериев, при этом критерии с 1 по 4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель. Функциональные классы ревматоидного артрита I. Полностью сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность, способность к самообслуживанию II. Ограничена профессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию III. Ограничены профессиональная и непрофессиональная деятельность, сохранена способность к самообслуживанию IV. Ограничены все виды деятельности, в т.ч. способность к самообслуживанию Пример формулировки диагноза: Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями(ревматоидные узелки), АЦЦП(-), ФК II.
Нестероидные противовоспалительные средства(препараты) - НПВС Неселективные Диклофенак 100-150 мг/сут Ибупрофен 1200-2400 мг/сут Напроксен 500-1000 мг/сут Пироксикам 20 мг/сут Селективные ингибиторы ЦОГ-2 Мелоксикам 7,5-15 мг/сут Нимесулид 100-200 мг/сут
Глюкокортикостероиды (ГКС) Основные показания: • РА с высокой активностью и тяжёлыми системными проявлениями • Назначение ГКС на короткий период до начала действия БПВП (базисной терапии) • Недостаточная эффективность или противопоказания к назначению НПВС и БПВП • необходимость локального введения ГКС Терапия низкими дозами (<10мг/сут, например, 2 таблетки преднизолона по 5 мг в 6:00) подавляет прогрессирование деструкции суставов. Показания для пульс-терапии (pulse therapy) ГКС ♦ Тяжелые формы нефрита, СКВ, РА, дерматомиозит, синдром Шегрена, системные васкулиты. ♦ Метилпреднизолон (метипред) 500-1000 мг/сут в течение 3-5 дней в/в капельно ♦ Метилпреднизолон (метипред) 500-1000 мг/сут + Циклофосфан 600 мг (в 1-ый и 3-ий день) Базисная терапия (БПВП) 1 ряда 1) Метотрексат - внутрь дробно или в/м 7,5-25 мг 1 раз в неделю, при этом остальные дни принимают Фолиевую кислоту 1 мг/сут 2) Лефлуномид - 100 мг/сут в течение 3 дней, затем 20 мг/сут 3) Сульфасалазин - 0,5 г/сут внутрь с постепенным увеличением до 2 г/сут в 2 приема после еды Базисная терапия (БПВП) 2 ряда Включает в себя: Гидроксихлорохин, соли золота, циклоспорин А, азатиоприн, циклофосфамид Генно-инженерные биологические препараты ♦ Антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) ♦ Антитела к Интерлейкинам - ИЛ-1 (анакинра), ИЛ-6 (тоцилизумаб), ИЛ-10 и другие. ♦ Создание моноклональных антител (МАТ) к различным рецепторам Т-лимфоцитам (абатацепт) ♦ Создание МАТ к рецепторам CD20 B -лимфоцитов (ритуксимаб) Спасибо за внимание, помните, что лечение нужно начинать как можно раньше. Не болейте и будьте счастливы. (с) TheMedicine13.Ru
| |
|
| |
| Всего комментариев: 0 | |